Клінічна оцінка

Ця інструкція описує роботу з клінічною оцінкою (КО) в МІС MED-LINK: створення КО у взаємодії, додавання підтверджуючих записів, перевірку правил та використання КО як підстави для призначення.

попередження

Створювати клінічну оцінку можуть користувачі з ролями Лікар ПМД та Лікар СМД.

1 Алгоритм дій на сторінці

1. Відкрийте картку пацієнта та створіть або відкрийте потрібну взаємодію.
2. Перейдіть у вкладку Клінічна оцінка.
3. Натисніть + Створити нову клінічну оцінку.
4. Оберіть Код клінічної оцінки, заповніть дату і час (або період) проведення.
5. Додайте обов'язкові та додаткові підтверджуючі записи.
6. За потреби заповніть текстові поля: опис, заключення, коментар.
7. Натисніть Підписати та завершіть підпис КЕП.

2 Створення клінічної оцінки

1. Відкрийте картку пацієнта та створіть або відкрийте потрібну взаємодію (див. Створення взаємодії):

2. В розділі Взаємодії перейдіть до вкладки Клінічна оцінка та натисніть +Створити нову клінічну оцінку:

3. У вікні Клінічна оцінка оберіть Код клінічної оцінки та вкажіть дату / час або період:

3. Натисніть кнопку +Додати та прикріпіть медичні записи у блоках:

Блок	Опис
Попередня клінічна оцінка	В цьому полі вказується посилання на будь-яку попередню КО, з таким самим або іншим кодом КО, обмежень немає.
Оцінка стану пацієнта (діагнози)	Додається один або декілька діагнозів, встановлених пацієнту. Діагноз можна обрати з типом "основний", "супутній" та "ускладнення", обмежень на тип діагнозу немає. "Додаткове кодування МКХ-10" з первинки не буде відображене у переліку, його вказувати не можна.
Що було ідентифіковано (діагнози, спостереження)	Додайте релевантні діагнози та/або спостереження для підтвердження обраного коду КО.
Підтверджуючі медичні дані (епізоди, взаємодії, ДЗ, процедури)	Додайте пов'язані медичні записи, що підтверджують клінічну оцінку згідно з правилами ЕСОЗ.

Увага!

Обов'язково вкажіть:

• Оцінку стану пацієнта (діагнози).

• Що було ідентифіковано (діагнози, спостереження).

Під час створення запису в ЕСОЗ виконується додаткова перевірка: прикріплені записи мають відповідати правилам для обраного коду КО.
Наприклад, у випадку з правилом 8 Гіпоглікемія обов’язково потрібно додати 2 діагнози з [E10.64, E11.64, E13.64, E14.64], в яких Клінічний статус = активний та Вид діагнозу = заключний

5. За потреби заповніть опційні поля:
   • Опис клінічної оцінки.
   • Заключення.
   • Коментар.

інформація

Записи, що позначені як внесені помилково, не можна додавати до КО.

Ключові моменти:

1. КО можна створити тільки в рамках Взаємодії.
2. КО може створити лікар ПМД або спеціаліст СМД.
3. Для створення КО обов’язково потрібно внести посилання на записи, які відповідають необхідному мінімуму правил для встановлення обраного коду КО.
4. Діагноз можна обрати з типом основний, супутній та ускладнення, обмежень на тип діагнозу немає.
5. Додаткове кодування МКХ-10 з первинки вказувати не можна.
6. Після додавання у КО записів, що відповідають правилам, за необхідності можливо додати записи, що їм не відповідають. Помилки через це не буде.

3 Перегляд правил встановлення КО

Правила встановлення КО можливо переглянути в системі МІС МЕД-ЛІНК у розділі Взаємодія. Для цього необхідно:

1. В розділі Взаємодії перейдіть до вкладки Клінічна оцінка та натисніть +Створити нову клінічну оцінку:
2. У вікні Клінічна оцінка оберіть з випадаючого списку код клінічної оцінки.
3. Натисніть іконку i поруч із полем коду:

4. Перевірте правила, отримані з ЕСОЗ:

Увага!

Для всіх категорій, у яких передбачена перевірка дати (наприклад, категорії 2 та 3), враховується не дата передачі підтверджуючого запису в ЕСОЗ, а дата встановлення або проведення (фактично — дата прийому) для діагнозу, спостереження тощо.

4 Додавання КО в призначення плану лікування

1. При створенні призначення перевірте, чи потрібно додати посилання на КО за програмою. Для цього натисніть на i поряд з обраною програмою:

2. Перегляньте категорії пацієнтів, для яких дозволено створення призначення:

3. Заповніть необхідні дані у полі Призначення. У блоці Обгрунтування підстав у полі Клінічні оцінки натисніть +Додати:

4. У переліку раніше створених КО виберіть зі списку необхідну валідну КО, встановивщи позначку в чекбокс та натисніть Обрати:

Увага!

Валідність КО для призначення визначається датою (або періодом) її проведення, яку вказано під час створення КО.

На даний час в ЕСОЗ встановлені наступні налаштування для строку дії КО (строку валідності):

Назва	Строк валідності
"insulin_1": "ЦД. Категорія 1 (діти)"	2 дні
"insulin_2": "ЦД. Категорія 2 (вагітні)"	2 дні
"insulin_3": "ЦД. Категорія 3 (студенти)"	2 дні
"insulin_4": "ЦД. Категорія 4 (пацієнти з цукровим діабетом з порушенням зору (коли зір із корекцією менше 0,4 на оці, що бачить краще))"	2 дні
"insulin_5": "ЦД. Категорія 5 (функціональні порушення верхніх кінцівок)"	2 дні
"insulin_6": "ЦД. Категорія 6 (цільовий рівень HbA1c < 7,5%)"	2 дні
"insulin_7": "ЦД. Категорія 7 (алергія на інсулін людський)"	3650 днів (10 років)
"insulin_8": "ЦД. Категорія 8 (гіпоглікемія ≥2 випадки)"	3650 днів (10 років)
"insulin_9": "ЦД. Категорія 9 (цільовий рівень HbA1c < 7,5% безперервне лікування аналогами інсуліну)"	2 дні
"insulin_10": "ЦД. Категорія 10 (інші)"	3650 днів (10 років)
"pollative_1": "ЦД. Категорія Паліатив (паліативні пацієнти, що потребують знеболення опіоїдами)"	3650 днів (10 років)

До категорій, що характеризують стани пацієнта, які не змінюються протягом життя, належать:

• Категорія 7 — «ЦД. Алергія на інсулін людський»
• Категорія 8 — «ЦД. Гіпоглікемія ≥2 випадки»
• Категорія 10 — «ЦД. Інші»
• Категорія Паліатив

Для зазначених категорій встановлено подовжений строк використання записів як підстави для призначення інсуліну за програмою реімбурсації.

Термін дії запису: до 10 років з дати його створення.

Важливо

• Дані категорії застосовуються для пацієнтів зі сталими (незмінними) станами.
• Повторне створення запису не є обов’язковим, якщо попередній запис залишається актуальним у межах встановленого строку.
• Запис може бути використаний як підстава для призначення інсуліну протягом усього періоду його дії

5. Після додавання КО створіть призначення в ЕСОЗ та підпишіть КЕП.

5 Перегляд клінічних оцінок у закладі

1. Для перегляду всіх КО відкрийте в картці пацієнта вкладку Медичні документи та у лівому боковому меню натисніть іконку Клінічні оцінки:

2. Введіть потрібні параметри в поле пошуку та натисніть Пошук або скористайтеся фільтрами: натисніть на іконку фільтра, задайте необхідні критерії та натисніть Пошук: